市场监督管理信用修复申请表

基本情况	当事人（经营主体）
法定代表人

（负责人、经营者）姓名及身份证号码
住 所

（经营场所）
联系电话
登记/发证机关
申请人

姓名
申请人联系电话
申请信用修复事项	□经营异常名录

□个体工商户经营异常状态

□行政处罚信息

□严重违法失信名单
决定书

文号
决定日期
申请事实和理由
申请单位

签字盖章

法定代表人（负责人、经营者）签字：

单位（公章）：

申请日期： 年 月 日