广东省广州市“10·21”一般叉车碰撞事故防范和整改措施落实情况评估报告

　　2022年10月21日15时55分，广东省广州市从化区鳌头镇星业路浔沣产业园广东天龙印刷有限公司厂内道路发生一起特种设备叉车伤害安全事故，1名送货员在卸货区指挥车辆倒车时被身后一辆正在作业的叉车意外撞伤，送至医院后抢救无效死亡。直接经济损失为163万元。

　　事故发生后，经市政府批复同意，市市场监督管理局依法成立事故调查组。2023年2月28日，市政府批复同意事故调查组提交的《广东省广州市“10·21”一般叉车碰撞事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》）。

　　根据《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》（中发〔2016〕32号）和《国务院安委会办公室关于印发〈生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法〉的通知》（安委办〔2021〕4号，以下简称《评估办法》）的有关规定，广州市市场监督管理局组织成立广东省广州市“10·21”一般叉车碰撞事故（以下简称“10·21”事故）防范和整改措施落实情况评估组，对相关单位事故责任追究和整改措施落实情况进行了评估，现将评估情况报告如下：

　　一、评估工作过程

　　（一）成立评估组

　　2024年2月7日，广州市市场监督管理局牵头成立评估组，评估组组长由广州市市场监督管理局党组成员、副局长杨延晖同志担任，成员由市市场监督管理局、市应急管理局、市公安局、市总工会、从化区政府有关同志及省特检院、广州特检院有关专家组成。

　　（二）确定评估对象及评估内容

　　1．确定评估对象。评估组根据广州市人民政府批复同意的《事故调查报告》，确定此次评估对象为广东天龙印刷有限公司、从化区市场监督管理局。

　　2．确定评估内容。评估组逐项对照《事故调查报告》，编写《责任追究落实情况检查表》《落实事故防范措施检查表》《座谈问询人员名单》《座谈问询问题表》。

　　（三）开展评估工作

　　1．评估组根据检查表对广东天龙印刷有限公司安全管理规章制度、文件、档案、台账、通报等进行了审查，并通过走访现场、座谈问询等方式了解落实责任追究、事故防范和整改措施的具体举措及工作成效。

　　2．评估组通过查阅从化区市场监督管理局的“10·21”事故责任追究和整改措施落实情况的相关文件，整体评估“10·21”事故责任单位责任追究及从化区市场监督管理局事故防范和整改措施建议的落实情况。

　　二、总体评估意见

　　从“10·21”事故责任追究和整改措施落实总体情况看，评估组认为：“10·21”事故结案后，各相关单位能够对照《事故调查报告》，逐一落实防范和整改措施及责任追究建议，总体达到了“事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过。”的事故调查处理原则要求。

　　（一）各评估对象按照《事故调查报告》提出的责任追究建议均已落实到位。

　　（二）各评估对象针对《事故调查报告》指出的导致事故发生的原因及问题，均已开展相应的防范和整改措施。

　　（三）相关企业检视自身安全管理工作情况，针对自身不足，逐一检视，扎实开展隐患排查和风险管控工作，履行企业主体责任；相关政府部门多措并举、主动作为，认真履行监管责任，在一定程度上避免其他同类生产安全事故的发生。

　　三、责任追究落实情况

　　评估组通过听取汇报、查阅相关处罚决定书、公司处罚通报、从化区市场监督管理局关于“10·21”特种设备一般事故防范和整改措施落实情况报告等文件，已明确《事故调查报告》中有关事故责任单位及责任人员的处理情况，具体如下表：

　　（一）行政处罚追究落实情况

　　（二）其他有关单位及人员处置的责任追究落实情况

　　四、责任单位对事故中存在问题的整改工作情况

　　评估组通过资料审查、座谈问询、查阅文件、走访核实等方式，针对“10·21”事故的发生原因及事故后落实事故防范和整改措施情况开展评估工作。经评估，广东天龙印刷有限公司对现场管理混乱、在叉车司机视线有可能被遮挡及周边人员较多的情况下，未能严格落实专人指挥引导，有关叉车安全操作方面的制度不够健全，执行不够严格等导致事故发生的原因及问题进行整改。

　　广东天龙印刷有限公司的具体整改措施如下：

　　1．建立健全特种设备安全管理台账，落实特种设备使用单位主体责任制。重新任命安全管理组成员，并规范特种设备安全管理员、主要负责人职责。对特种设备安全管理员和主要负责人进行再培训学习，以提升安全员的特种设备管理专业技能水平，确保生产安全。聘用专职的叉车司机且要求必须持有上岗资格证，并经过公司的三级安全培训教育方可上岗。

　　2．叉车司机、特种设备使用部门相关人员每年不少于两次特种设备安全相关的知识培训并参加每年不少一次的特种设备应急处置演练，以强化相关作业人员的安全操作技能、安全防范意识和应急处置能力。

　　3．规划装卸货作业区域并设置明显的安全警示标志。叉车进行装卸货作业时，必须有专职的叉车调度员现场负责指挥协调，限制非作业人员（含货运司机）在叉车作业区内停留。

　　进厂装卸货的货运车辆不得超过两台且不得在同一装卸区域范围内同时作业，每台货运车辆仅可调度一台叉车配合装卸货作业。

　　4．落实特种设备的定期检验、维保工作，确保特种设备处于良好的运行状态。

　　五、事故防范和整改措施落实情况

　　“10·21”事故调查处理结束后，广东天龙印刷有限公司通过建立健全特种设备安全管理制度、加强安全教育培训、强化作业现场管理等措施提升自身安全管理能力；相关政府部门通过开展叉车专项整理，建立叉车样板企业，举一反三加强叉车安全监管，在一定程度上避免其他同类生产安全事故发生，广东天龙印刷有限公司及相关政府部门事故防范和整改措施落实情况具体如下：

　　（一）广东天龙印刷有限公司事故防范和整改措施落实情况

　　1．广东天龙印刷有限公司建立健全特种设备安全管理制度，成立了安全管理小组。由主要负责人（总经理）每月主持召开安全工作会议，安全管理员对每月的特种设备调度管控情况进行汇报，每月安全会议进行会议记录。叉车作业人员每天对特种设备进行日点检工作，特种设备安全管理员每周对叉车进行一次周排查，主要负责人每月对叉车安全情况进行调度检查，并对当天的检查工作进行记录。

　　2．广东天龙印刷有限公司委派两名具有多年叉车驾驶经验的专职叉车司机操作叉车，两名操作人员持有有效的上岗资格证。2023年度，叉车司机和特种设备相关作业人员参加了两次特种设备安全相关的知识培训教育，组织了两次特种设备（叉车、电梯）安全事故应急处置演练。

　　3．广东天龙印刷有限公司分别在A厂房、C厂房外划定了装卸货作业区域，设置明显的区域标识和警示语。叉车行进通道设有明显的叉车安全警示标识。同时，叉车仅限在原料仓库内或指定的装卸区域内作业，禁止进入有人员流动的生产车间作业。生产车间内统一采用了站驾式搬运车或手动叉车进行物料运输，有效降低机动叉车安全事故的发生。叉车进行装卸货作业时，由叉车使用部门负责人安排专人在现场调度和管控，限制非作业人员（含货运司机）进入叉车作业区域，确保作业安全。

　　4．建立特种设备和安全附件管理台账，在用的特种设备已登记备案并按期检验，由指定的维保单位跟进特种设备的维护保养工作，保障特种设备良好运行。

　　（二）从化区市场监督管理局事故防范和整改措施落实情况

　　1．加强与属地产业园管理机构的沟通联系，开展特种设备安全宣传及检查。2023年安全生产月期间与从化经济开发区安全生产委员会针对新投产、搬迁的企业联合开展了投产前特种设备安全宣传培训，告知企业及时落实特种设备各项安全管理责任，建立并完善安全管理制度。

　　2．组织开展2023年叉车安全专项整治。从化区市场监督管理局于2023年1月12日印发了《广州市从化区市场监督管理局2023年叉车安全专项整治工作方案》，部署开展叉车安全专项整治，内容包括叉车司机必须持证上岗、企业必须定期开展教育培训及规范现场作业环境等。专项共出动939人次，检查叉车使用单位390家次，叉车经营单位22家次，下发指令书68份，立案8宗，处罚253730.099元。

　　3．建立叉车安全管理示范单位。2023年4月4日组织开展从化区叉车安全管理培训现场会，共42家叉车经营使用单位参加，会上邀请西卡德高（广东）新材料有限公司介绍了叉车使用管理经验、市机电院高级工程师进行叉车相关知识培训。正式启动了叉车安全管理示范单位建设工作。随后，从化区12个市场监管所都在各自辖区建立了叉车安全管理示范单位，组织辖区内的叉车使用单位学习叉车安全管理经验。在用叉车较多的江埔所、民乐所、灌村所、太平所均组织开展了现场培训。通过日常监管与专项培训结合的形式，加大叉车相关知识宣传力度，共发放叉车安全操作规程海报300张、传单500张，有效提升经营使用单位安全管理主体意识和从业人员业务水平。

　　4．定期开展年度检查。按照上级要求，每年以5%的比例对叉车等特种设备使用单位进行抽查，2023年共需检查使用单位84家，生产单位2家，实际完成检查1302家次（含各类专项整治），发出安全监察指令书150份，检查发现问题均已整改到位，立案25宗，结案24宗，处罚696730.099元。

　　5．大力推进“两个规定”，督促生产使用单位落实安全主体责任。依据市场监管总局2023年4月4日公布的73号令、74号令规定要求及省市场监督管理局文件精神，从化区市场监督管理局制发了工作指引，大力推进企业建立分级负责安全责任体系和“日管控、周排查、月调度”工作机制。截至目前，已有1277家单位设置质量安全总监、质量安全员和落实工作机制，723家单位完成省特种设备电子监管系统人员上传工作。

　　六、评估发现的主要问题

　　评估组在此次评估工作中未发现评估对象在安全管理及安全监管方面存在主要问题。

　　七、相关工作建议

　　建议各特种设备使用相关单位、相关政府部门继续强化安全管理与安全监管工作，落实安全风险防范与隐患排查治理工作。