广州市市场监督管理局关于广州市和贵物流有限公司“8·31”起重机械挤压一般事故的通报

　　2020年8月31日16时51分,广州市和贵物流有限公司员工在黄埔区萝岗街新瑞路9-2号仓库内装卸钢卷时发生事故，造成1人死亡，直接经济损失125万元。

　　事故发生后，根据《特种设备事故报告和调查处理规定》(国家质量监督检验检疫总局令第115号)《特种设备事故报告和调查处理导则》规定，市市场监管局依法联合市应急局、市公安局、市总工会等部门组成“8·31”事故调查组开展调查，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查清了事故发生的经过和原因，查明了事故性质及责任,总结了事故教训，提出了整改防范措施，并对事故相关责任单位及责任人提出了处理意见。现将有关情况通报如下：

　　一、事故基本情况

　　二、事故发生单位及设备概况

　　(一)事故发生单位概况

　　广州市和贵物流有限公司，地址：广州市黄埔区茅岗村顶岗村前门口田，法定代表人：周某森，统一社会信用代码：91440112712415378M，1998年10月22日成立，经营范围：道路货物运输、装卸搬运、道路货物运输代理、其他仓储业(不含原油、成品油仓储、燃气仓储、危险品仓储)、国际货运代理、水上货物运输代理。

　　事发仓库场地及涉及本次事故的起重机为广州市和贵物流有限公司向广州钢花机电有限公司租赁使用，主要用于存放钢卷。

　　(二)设备概况

　　(三)事故相关人员情况

　　1.肖某有：男，54岁，广州市和贵物流有限公司员工，事故死者，职务为起重机操作人员。

　　2.周某森：男,58岁，广州市和贵物流有限公司法定代表人。

　　3.周某烨：男，34岁，广州市和贵物流有限公司总经理，安全生产第一责任人。

　　4.梁某健，男，29岁，广州市和贵物流有限公司员工，职务:搬运工。

　　三、事故发生过程与应急救援情况

　　(一)事故发生过程

　　1.2020年8月31日，广州市和贵物流有限公司职工肖某有、梁某健在黄埔区萝岗街新瑞路9-2号仓库内装卸钢卷，肖某有是主操手，负责操作桥式起重机吊运钢卷，梁某健是协助人员，负责用吊带绑上钢卷，挂上吊钩。两人从上午10点半开始作业，先装载了7车钢卷，后卸载钢卷。事发时间为16时51分许，两人正在卸载第3车的第2个钢卷。梁某健站在拖板车上，绑上钢卷，挂上吊钩。肖某有手拿遥控器操作起重机、准备把一个重约11.68吨的钢卷吊往存放地，操作过程中意外被吊装钢卷撞击到胸部，经120到场抢救无效死亡。

　　2.肖某有为事故钢卷起重作业的操作人员和解钩人员，持有起重机作业人员证，事故发生时站立在钢卷墙和事故钢卷之间的位置进行操作。

　　(二)应急救援情况

　　接报后，黄埔区公安分局、黄埔区市场监管局、黄埔区应急管理局、萝岗街道办事处等相关单位均在接报后第一时间赶赴事故现场进行处理，要求广州市和贵物流有限公司立即停止钢卷装卸作业，封存涉事起重机械，同时开展隐患排查工作，防止类似事故再次发生。

　　四、人员伤亡、设备损坏和经济损失情况

　　本次事故造成1人死亡，设备无损坏，直接经济损失125万元。

　　五、事故原因及性质

　　(一)事故直接原因

　　经事故调查组委托专家组进行技术分析，并结合现场作业过程和有关调查情况，本次事故发生直接原因是钢卷在吊运过程中发生摆动，挤压位于狭窄作业空间的死者胸部造成死亡。

　　1.操作位置不正确。从钢卷碰撞的痕迹看，事故发生时钢卷之间没有发生很大的撞击，因为钢卷重达11吨，如果速度较快，造成的冲击力必定留下明显的痕迹，这表明事故发生时桥式起重机运行速度不快。事故发生后现场起重机位置已做了封存，当前起重机位置应当是事故发生时的位置，此时事故卷筒中心离地高约1.2米，转正方向后端面一侧离卷筒墙0.43米，另一侧0.5米，接近另外一个已放置好的卷筒离卷筒墙0.46米的值，此时事故卷筒沿卷筒墙方向离目标位置还有1米距离，事故钢卷处于慢速就位的操作过程之中。由于没有专门的司索工辅助就位，肖某有只能自己操作起重机，同时扶着卷筒准备就位，这时肖某有站在卷筒墙和事故卷筒之间。由于卷筒自身重量高达11.68吨，当重物稍有晃动时产生的挤压力都不是人体能够承受的，例如事故卷筒偏离事故起重机0.2米时，其在水平方向的分力就高达：F=GS/H=11.68*0.2/8.29=0.288t(其中G=11.68t,为事故钢卷重量;S=0.2m，为卷筒与起重机水平距离;H=8.29m,为卷筒中心到起重机卷筒底摆点高度)。

　　综上所述，肖某有在操作起重机将事故钢卷慢速就位过程中，站在了没有避让空间的狭窄位置，操作吊机时无法避让钢卷的摆动，形成挤压伤害，造成死亡。

　　2.现场钢卷堆放混乱。现场堆放钢卷的间距不统一，其中通道之间狭窄处间距约460mm,此时两列钢卷之间通道距离严重不足，是造成此次安全事故的直接原因。

　　(二)事故间接原因

　　事故现场缺乏经常性检查，存在安全隐患。一是起重作业辅助人员数量不足，肖某有的作业视野受限制，此时应当有辅助人员通过牵引绳等工具协助吊装工作，以避免钢卷撞击周边人员或物品;二是钢卷堆放位置没有设置止推块、止推块尺寸规格不统一，钢卷存在倾翻的隐患;三是使用的吊装带已出现磨损现象，存在吊装过程中钢卷坠落的隐患;四是现场辅助吊具标明的额定载重是10吨，未达到起吊钢卷的载重(11.68吨)。

　　(三)事故主要原因

　　1.肖某有违章操作。肖某有操作起重机械时站在事故钢卷和钢卷墙之间，位置过于狭窄，没有紧急避让空间，这种行为缺乏自我保护意识，违反了《起重机 安全使用 第1部分总则》第11.3条中关于在人员附近搬运载荷要求的规定，是造成本次事故的主要原因。

　　(注：第11.3在人员附近搬运载荷要求：在人员附近搬运重物时，应特别小心操作并与人员保持所规定的足够的距离。司机和指挥人员要特别注意工作视线以外的人身伤害的危险性。所有人员都应与被起升重物保持距离。从堆垛物起升重物时，所有人员都应离开堆垛避免邻近物料或物体的散落造成事故。)

　　2.广州市和贵物流有限公司钢卷堆放混乱。钢卷料堆放和吊装过程中存在散落、倾覆等风险，应当根据现场堆放物品的性质、重量、尺寸等制定专项堆放规范，例如《冲压车间安全生产通则》第5.5.6条对卷料堆放的间距有具体要求，当堆垛高度超过2000mm时，通道宽度应≥1000mm。但广州市和贵物流有限公司现场并没有制定专项钢卷堆放和管理规范，现场钢卷为双层堆放，最高点高达2.8m，但钢卷堆放每列之间间距不统一，堆放钢卷料的通道之间最狭窄距离约460mm,导致两列钢卷之间通道距离严重不足，是造成此次事故的主要原因。

　　(注：第5.5.6卷料以存放在垫木或钢制的存放架上为宜，卷径中心线应平行于地坪面，具体要求如下：---d)多列存放时，列间应有通道，当卷料堆垛高度在2000mm以下时，通道宽度应≥800mm，当垛高超过2000mm时，通道宽度应≥1000mm”。)

　　(四)事故次要原因

　　1.广州市和贵物流有限公司未定期进行安全培训。其并未执行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条中关于安全教育和技能培训的有关规定，作业人员安全意识淡薄，是造成此次安全事故的次要原因。

　　(注：1.《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

　　2.《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条规定：特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责。特种设备安全、经营、使用单位应按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训。)

　　2.广州市和贵物流有限公司未定期进行安全检查。其并未执行《中华人民共和国安全生产法》第三十八条中关于安全检查的规定，没有及时并消除发现事故隐患，包括起重作业过程辅助人员不足、使用与吊装物不匹配的吊具、使用带有明显缺陷的吊装带、事故钢卷旁已放好的钢卷单侧没有止推块、止推块规格不符合要求等，是造成此次安全事故的次要原因。

　　(1.《中华人民共和国安全生产法》第三十八条规定：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题，应当立即处理;不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。)

　　(五)事故性质

　　经综合分析，本次事故是一起因作业人员违章操作，广州市和贵物流有限公司现场管理混乱、作业人员配备不足、安全培训缺失、安全检查缺失造成的责任事故。

　　六、责任认定及处理意见

　　1.肖某有，广州市和贵物流有限公司员工。违章操作、缺乏安全意识、安全知识和自我保护意识，违反了《起重机 安全使用 第1部分总则》中关于在人员附近搬运载荷要求的规定，对本次事故负主要责任，鉴于肖某有已死亡，建议不予追究责任。

　　2.广州市和贵物流有限公司。现场钢卷堆放管理混乱，对本次事故负有主要责任。没有定期进行安全培训，没有定期进行安全检查，对本次事故负有次要责任。其作为安全生产责任主体，安全意识淡薄、安全措施缺失、安全管理混乱，建议由黄埔区市场监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条规定，对事故的发生负有管理责任的广州市和贵物流有限公司进行处罚。

　　3.周某烨，广州市和贵物流有限公司安全生产第一责任人，对广州市和贵物流有限公司安全生产工作承担第一责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条“特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责。”建议由黄埔区市场监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条的规定，依法对周某烨予以行政处罚。

　　4.周某森，广州市和贵物流有限公司法定代表人，对广州市和贵物流有限公司安全生产工作承担领导责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条“特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责。”建议由黄埔区市场监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条的规定，依法对周某森予以行政处罚。

　　5.广州钢花机电有限公司，在与广州市和贵物流有限公司签定的房屋租赁协议中明确安全生产、消防安全责任由承租方负责。建议不追究广州钢花机电有限公司责任。

　　七、预防措施与整改建议

　　针对本次安全事故暴露出来的问题及施工现场的实际情况，建议进一步完善以下安全防护措施：

　　(一)广州市和贵物流有限公司应当严格按照国家相关法律、法规规定和行业标准落实企业安全生产主体责任，对起重机械定期进行安全教育和技能培训。凡涉及起重作业的人员，必须全部持证上岗，并保证人员数量充足，坚决制止“无证上岗、违规作业、违章指挥、违反操作规程”等现象，防范类似事故发生。

　　(二)广州市和贵物流有限公司应当对钢卷吊装进行安全风险分析，及时排查事故隐患，并提出有针对性的应对方法和防护措施,细化岗位安全管理规定，制定详细的现场安全管理规程和应急预案，建立有效完善的安全工作制度。

　　(三)市场监管部门要督促涉及卷料、卷材吊装的企业落实安全主体责任，加强起重机械作业安全教育和培训，起重机械作业人员必须持证上岗，定期开展安全检查，及时消除起重机械可能存在的事故隐患。对于执法检查过程中发现的各类违法行为应当依法予以纠正，情节严重的，依法予以行政处罚。

　　(四)各行业部门应依职责加强对涉及卷料、卷材吊装的仓储、物流、工况等企业的安全管理工作的督导检查，举一反三，深入排查并及时消除安全隐患，严防此类事故再次发生。